期货配资投诉多 ePTFE膨体聚四氟乙烯用于鼻整形
新华保险百亿资本补充债券只是近期险企发债的冰山一角，北京商报记者梳理发现，近期太保寿险、利安人寿也都有发债动作。具体来看，6月13日，利安人寿发布2024年资本补充债券(第三期)发行结果公告，利安人寿发行资本补充债券总额10亿元，票面利率2.59%。太保寿险则是发行了永续债，发行规模为80亿元。
继6月19日跌停后，东方集团6月20日股价再度大跌9.02%。
一、简介
亚洲人的鼻整形手术由于解剖学和种族差异而具有独特性。典型的亚洲人的鼻子具有低而平的鼻背，鼻尖突出度降低，小叶皮肤增厚，小叶宽大，皮下脂肪组织量大，鼻翼外翻，鼻小柱回缩，整体骨软骨结构小巧。在多种鼻整形手术中，鼻背增大术和鼻尖改变术最为常见，尤其是由于压倒性的、普遍的、西方化的审美观念。由于鼻骨框架薄弱，很难获得足够的鼻尖突出度，因此肋软骨被优先用作亚洲人鼻尖的自体材料来源。此外，由于鼻中隔和/或鼻甲软骨耗竭引起的并发症，越来越多的鼻整形手术需要修复，因此非常坚固的肋软骨被认为是鼻尖的最佳移植物。
然而，肋软骨用于鼻背增大术受到严厉批评，因为它容易弯曲，供体部位发病率高。随着肋软骨处理方法的最新进展，上述缺点的发生率开始下降。然而，弯曲仍然是用于鼻部增大的肋软骨的一个主要问题。最近，异体移植物在亚洲被首选用于鼻整形术，因为它们容易获得，并且易于实现所需的鼻部轮廓。硅胶移植物和
膨体聚四氟乙烯 (ePTFE) 是主要的异体移植物。一般来说，异体产品适用于鼻背增大术；然而，将它们放置在鼻尖（主要是硅胶材料）可能会有害。本研究的目的是介绍通讯作者（Y.A.）在自体肋软骨移植联合膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）中采用的经验和最新方法，并描述亚洲鼻整形术后的结果和并发症。
二、方法
本研究纳入了2015年11月至2019年6月期间在北京大学第三医院接受自体肋软骨移植材料联合ePTFE植入物隆鼻术的75名患者；人群包括20名（26.7%）男性和55名（73.3%）女性。随访时间为6至33个月。通讯作者（Y.A）进行了所有手术。对医疗记录进行了回顾性分析。根据患者图表和连续 3D 面部图像，全面评估移植物的类型和部位、手术结果和并发症（翘曲、感染、移植物吸收或挤压以及供体部位的发病率）。研究根据《赫尔辛基宣言》进行。所有参与者均提供知情同意。
术后几个月。术后结果评分采用 4 分量表（1，更差；2，无变化；3，改善；4，改善很多）。还通过查看图表和电话评估了主观的美学和功能满意度。电话调查包括鼻功能参数（例如嗅觉和鼻塞症状）和术后鼻部外观的自我评估（1，更差；2，无变化；3，改善；4，改善很多）。
2.1 手术步骤
2.1.1 自体肋软骨移植物采集
移植物采集基本按照先前报道的方法进行3。简而言之，从第七肋骨获取肋软骨。局部麻醉后，在选定的肋骨上做切口以帮助解剖。然后，沿软骨部分做1.2-2.5厘米的切口。切开皮肤后，逐层牵拉皮下脂肪、筋膜和腹外斜肌，直至肋骨暴露。接下来，沿肋骨软骨膜的上下边缘做两个平行切口，以保留前软骨膜，后者将进一步用作伪装移植物。在垂直于上述切口进行多次切割后，从肋骨进行软骨膜解剖，但不接触中央软骨膜条。在肋软骨交界处切断软骨，随后在软骨下方剥离软骨膜，避免损伤胸膜。取3-4cm肋软骨切片，切片上覆软骨膜（图1）。将剥离口袋内注满生理盐水，进行正压通气检查漏气情况，若无漏气则逐层缝合伤口，然后加压包扎72小时。
图 1. 从 2 厘米切口处收集约 4 厘米肋软骨。
2.1.2 鼻解剖
采用倒 V 形切口的开放式经鼻小柱入路。对于二次鼻整形术，采用先前的最上切口线。分别使用肌腱切断术和 Converse 直角剪刀将鼻小柱和背部皮瓣带到下外侧软骨 (LLC) 软骨膜的水平。对于皮肤薄的病例，LLC 被清晰分离。对于皮肤厚的病例，应去除 LLC 上残留的皮下软组织。将 LLC 与上外侧软骨 (ULC) 分离，以移位尖端以延长鼻子。将 LLC 拉向尾部，去除 LLC 和 ULC 之间的韧带结构，同时避免撕裂鼻粘膜。通过切开内侧脚接近隔膜，暴露尾部隔膜。对隔膜尾部进行分级，然后进行锐性解剖以确定软骨膜下平面，并掀起双侧粘膜软骨膜瓣以暴露隔膜。进行 ULC 与隔膜（中线）的分离。
2.1.3 自体肋软骨移植雕刻
获得的移植根据其计划用途雕刻成多种形状。由于宽移植、板条移植、小柱支柱和隔膜延长移植需要扁平软骨片，因此将软骨标本沿纵向或切向切片，两侧对称留出周边部分，以抵消扭曲（图 2）。该软骨片（宽度为 6-10 毫米）可以抗翘曲。使用 10 号刀片进行软骨雕刻。雕刻之间将软骨浸泡在温盐水中三至五次（≥20 分钟）有助于预测和尽量减少最后一次雕刻后的翘曲。
图 2. 使用 10 号刀片进行实际切割，显示一块平整、笔直、不翘曲的软骨片。
撑开器移植物的长度为 2.5-3 厘米，宽度为 3 毫米。它们沿着鼻中隔两侧从拱石区域到鼻中隔角放置，距离鼻中隔角至少 5 毫米。进一步使用撑开器移植物来延长鼻尖（图 3A）。对鼻小柱支柱移植物进行连续雕刻（3 毫米×5-7 毫米×25-30 毫米），底部有喇叭形凹口，以固定鼻中隔尾部底部，如图 3B-C 所示。使用肋软骨盾形移植物来实现理想的尖端投影，并用软骨膜覆盖以防止可见性（图 3D）。剩余的肋软骨块用于在 1 毫升注射器中生成切块的上颌骨或前上颌骨移植物。根据前上颌骨缺损的程度，将两个切块的上颌骨移植物放入 1 毫升注射器中，注射到围绕前鼻棘的预生成袋中，无需固定。
图 3.
(A) 肋软骨被塑造成双侧撑开器和隔膜延伸移植物。
(B) 在两侧上外侧软骨和隔膜之间插入两个延伸撑开器移植物。
(C) 带有中央凹槽的鼻小柱支柱移植物，可固定在隔膜底部。
(D) 使用额外的盾形尖端移植物进行精细雕刻，并使用软骨膜来防止移植物可见。
2.1.4 鼻背
使用 I 形 ePTFE 异体塑身剂（Tisuthes；上海索康医用植入物有限公司，200331，上海，中国）以保守方式在皮下形成一个口袋，并根据需要进一步定制。通常，背部填充厚度为 2-6 毫米。在靠近尖端处，进行植入物定制以达到理想厚度。将异体塑身剂浸入抑菌溶液中，然后插入形成的背部口袋（图 4），避免弯曲或褶皱。在 ePTFE 定位过程中，采用无接触方法以最大限度地减少污染的可能性，同时确保令人满意的美容效果并避免表面不对称或阶梯状缺陷。在修复病例中，使用覆盖 ePTFE 植入物的一条采集的软骨膜来掩盖潜在的不对称，并进一步防止由于背部皮肤较薄而在侧壁、鼻端产生阶梯状。需要用 5-0 尼龙线进行永久性缝合以固定 ePTFE 位置。使用 6-0 聚丙烯缝合线缝合切口。插入鼻腔填塞物，然后在 7 天或更短时间内取出。术后 3 天内进行预防性口服抗生素治疗。
图 4. 负压将杆菌肽浸润到 e-PTFE 中。
三、结果
75 例中，42 例（56.0%）为修复病例，包括鼻整形术（37 例）和鼻中隔成形术（5 例）。最常见的外部畸形是马鞍鼻（25 例）、扁平鼻（22 例）和歪鼻（12 例）（表 1）。42 例中有 27 例将之前放置的背部异体成形术（硅胶）与囊膜和周围肉芽组织一起取出。1 例患者术后出现鼻中隔穿孔，在随访期间进行了手术修复。移植的胸部切口长度平均为 2.1±0.5 厘米。
表 1. 患者诊断。
75 例患者均采用自体肋软骨移植进行鼻尖移植，75 例患者均采用自体肋软骨移植进行鼻中隔移植，22 例患者采用自体肋软骨移植进行鼻翼手术（表 2）。共有 32 例鼻唇角和上颌骨后缩的急性患者接受了自体肋软骨移植的上颌骨增强术（图 5-7）。移植相关并发症有 6 例，包括 2 例和 4 例翘曲和感染（表 3）。未观察到移植暴露、移动和严重吸收。在 4 例感染患者中（均为修复病例），3 例表现为尖端或背部局部疾病；1 例表现为两侧均感染（表 4）。在 4 例感染病例中，3 例通过静脉注射抗生素、引流和聚维酮碘溶液冲洗得到良好控制。其余病例有小脓肿（尖端），口服抗生素治疗和引流后消退。
表 2. 自体肋软骨移植的部位和类型。
图 5. 一名 24 岁女性，中面部后退，接受肋软骨联合 ePTFE 隆鼻术。她接受了上颌前和延长的鼻小柱支柱移植治疗。显示术前（左）和术后（右）视图。
图 6. 一名 35 岁女性，鼻子轮廓低调（左），肋软骨用于鼻尖，ePTFE 用于鼻背增大。术后一年的图像显示鼻背和鼻尖增大良好。
图 7. 接受自体肋软骨和 ePTFE 植入物二次隆鼻术的患者术前和术后 12 个月的图像。
表 3. 自体肋软骨移植和 ePTFE 隆鼻术后并发症。
表 4. 术后感染病例。
仅 1 名患者发生鼻尖肋软骨移植严重吸收，因感染而需要进行修复手术。3 例术后感染的病例有轻度软骨吸收，鼻尖突出度略有减少。没有气胸或供体部位剧烈疼痛的报告。尽管所有病例的供体部位均有轻微疼痛，口服止痛药可有效缓解。术后疤痕微不足道；然而，有 2 例出现增生性胸部疤痕。
术后没有患者抱怨功能问题。根据患者的说法，42 例（56%）术后鼻子外观明显改善，27 例（36%）改善，6 例（8%）无变化或恶化。主观不满意的主要原因是鼻尖移植吸收。对 48 名患者进行了术前和术后 1 年图像的客观评估。25例（52%）患者术后症状明显好转，22例（46%）患者症状好转，3例（6%）患者症状无改善或加重，术后感染患者均获得满意疗效，1例患者鼻中隔穿孔修补失败。
四、讨论
本文作者在亚洲人中优先使用自体肋软骨移植进行鼻尖整形，并使用 ePTFE 植入物进行鼻背增大手术。这种偏好有多种动机。在几个亚洲国家，寻求初次增大鼻整形术的人主要是 20 多岁。鼻背使用的肋软骨容易弯曲，在这种情况下会导致鼻背变形。避免这种风险是选择异体植入物进行鼻增大的主要原因。其次，与鼻中隔相比，肋软骨为鼻尖手术提供了充足的材料。在很多患者中，亚洲鼻整形术中有效的鼻尖改造需要大量坚固的软骨；鼻中隔软骨较弱，数量较少。第三，随着亚洲进行的鼻整形手术数量不断增加，患者期望值不断提高，修复手术率正在上升。如果没有肋软骨的超强力量支撑松弛的鼻翼软骨，很难达到预期的效果。第四，肋骨中含有丰富的软骨，可用于鼻整形的几乎所有方面，因此，当需要牢固的支撑和大量的移植物时（例如，患有先天性或创伤后缺陷的人，或鼻子严重低调的人），肋骨是首选的供体部位。因此，自体肋软骨移植与异体植入物越来越多地用于亚洲鼻整形术，移植物的采集和雕刻方法也在不断改进。
自体肋软骨移植面临着诸如手术时间长、供体部位发病率以及与移植翘曲相关的并发症等批评。凭借经验，肋软骨采集可能仅需 18 分钟，并且可以通过仔细采集和闭合将发病率降至最低。使用自体肋软骨移植的一个实际问题在于翘曲，导致鼻背外观偏差。研究人员对鼻整形术中自体肋软骨和异体材料之间的手术结果进行了荟萃分析，发现肋软骨的并发症更多。这可能是因为在修复手术中，肋软骨在鼻背中的使用更为常见。有人提出，肋软骨移植由于其天然特性，可能容易翘曲，从而影响手术结果。在这项研究中，2.6% 的病例出现翘曲，表明价值低于之前报告的。一个可能的解释是，在鼻尖手术中很少发生翘曲。此外，硅胶植入物在亚洲广泛用于鼻背增大、鼻子延长和鼻尖突出。然而，由于这种材料的固有特性，硅胶植入物可能看起来不自然。刚性硅胶植入物可能导致多种问题，包括鼻子收缩包裹的外观、植入物坚硬的感觉、温度变化导致的皮肤脱色以及硅胶远端迁移导致皮肤侵蚀和植入物在鼻尖上的挤压。因此，我们通常使用 ePTFE 植入物代替自体肋软骨以避免翘曲。Adamson 建议仅使用异体塑料进行填充，因为当它们用于结构支撑时挤压非常频繁。通常，我们选择 Tisuthes（上海索康医疗植入物），这是一种在中国广泛使用的 ePTFE 植入物，可提供各种形状和硬度选择。
亚洲人的鼻中隔和耳软骨较薄，下侧软骨支撑鼻尖，而软组织由厚纤维肌层和大量脂肪组织组成。这不利于鼻尖的正确突出或鼻中隔或耳软骨的细化。另外，由于鼻棘和鼻基部前上颌骨发育不完善，鼻小柱和中面部后缩不矫正，会导致嘴突出，面部失去平衡。由于亚洲人渴望面部协调的外观，因此可能会对多名患者进行两次以上的翻修手术，以纠正或抵消之前的不当手术、植入物使用不当和/或手术并发症。通常，分别使用肋骨软骨和膨体聚四氟乙烯（ePTFE）进行鼻尖和隆鼻，是亚洲鼻整形术的绝佳方法。事实上，肋骨软骨可以通过鼻小柱延长帮助将宽鼻孔变成椭圆形鼻孔。此外，通过足够的鼻尖突出和坚固的鼻部结构，可以使短鼻子变长。最后，大量的软骨可以提供前上颌骨、上颌骨和鼻旁移植物，用于鼻基部后缩的重建，同时使用多种板条和鼻尖移植材料来矫正各种畸形。
先前的研究表明，ePTFE 在鼻背有效，感染率为 0-3.2%。虽然本报告发现感染率与先前的研究 4,5 相比有所升高，但其他研究也发表了相同或更高的修复手术感染率。在本研究中，56% 的病例接受了修复手术，导致 4 例感染。修复手术与软组织包膜破坏和手术时间延长有关，增加了鼻子对感染的敏感性。与异体感染不同，本研究中的大多数感染病例都是局部感染，主要发生在鼻尖，通过抗生素治疗、引流和冲洗可以得到很好的控制（除了一例需要移除植入物的病例）。虽然在有效治疗前感染时间较长的三名患者的鼻尖吸收比平时略有增加，但最终的美学效果令人满意。
五、结论
要成功进行亚洲鼻整形术，应全面评估亚洲人的解剖特征，同时了解理想美的最新趋势。如果操作得当，亚洲人的肋骨软骨鼻整形术与 ePTFE 植入物相结合，可以提供可靠且持久的满意结果。
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